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Sección:
Psiquiatría


COMO AFRONTAR UN PROBLEMA DE ANSIEDAD
Dra Ana Belen Jimenez Gonzalez. Hospital Dr R. Lafora

           Nuestra vida cotidiana actualmente nos somete a un nivel de exigencia que hace que, con relativa frecuencia y dependiendo de la tolerancia de cada persona sintamos lo que muchos denominan “estar nervioso”.
            Todos hemos sentido alguna vez una sensación desagradable ante una situación que nos resulta desagradable como afrontar un exámen, una regañina del jefe o, como nos está sucediendo a muchos en estos momentos regresar al trabajo después de algunos días de vacaciones…o ante algo que esperamos con impaciencia como ver a la persona que amamos, la cercanía de un viaje importante, una noticia esperada…Sentimos como se “nos acelera el corazón”, un sudor frío que invade nuestro cuerpo, “hormigueo en el estómago” o incluso sensación de “falta de aire”. Esto es lo que se denomina ANSIEDAD NORMAL y es una respuesta adaptativa  que, nuestro organismo ha desarrollado filogenéticamente para responder o huir ante una amenaza y hace que podemos enfrentarnos correctamente a estas situaciones.
Sin embargo, en algunas personas, esta situación se perpetúa en el tiempo o aparece ante situaciones que no son amenazantes o incluso, sin estímulo alguno. A esto se le denomina ANSIEDAD PATOLÓGICA y es una respuesta desadaptativa que diminuye el rendimiento correcto de la persona pudiendo llegar a interferir de forma muy importante en su vida diaria.
            Vamos a ver como se debe actuar cuando aparece esta ansiedad que llega a afectar a nuestras tareas habituales y, por tanto, pasa ya de ser una respuesta normal convirtiéndose en algo patológico.

Siempre “estoy nervioso” pero esto es normal en mi.
           
Esto es totalmente FALSO. Es cierto que hay personas que por su forma de ser tienden a sentir con más frecuencia o con estímulos menores esta ansiedad, son los denominados sujetos temerosos, ansiosos encuadrados por los psiquiatras en las personalidades tipo C. Pero también es cierto que esto puede ser un síntoma de alguna enfermedad somática como hipertiroidismo, hipertensión etc…,en psiquiatría puede ser una patología por si misma o formar parte de otras patologías siendo la que se asocia con más frecuencia la depresión. También puede formar parte del síndrome de dependencia a ciertas sustancias (LSD, éxtasis, cocaína, anfetaminas y más frecuentemente cafeína) o del de abstinencia (alcohol, benzodiacepinas, heroína…) Por esto si la ansiedad llega a INTERFERIR EN NUESTRA VIDA hay que ACUDIR AL MÉDICO para que valore todas estas circunstancias.
            Los síntomas que con más frecuencia se asocian a este tipo de  patologías podemos dividirlos en dos grupos. Los físicos que son quizá los que más molestan al individuo, siendo los más frecuentes palpitaciones que aparecen en un 80% de los casos1 pero pudiendo existir otros como “sensación de ahogo” (disnea), mareo, temblores, “sudores”, sensación de frío, molestias abdominales, debilidad muscular, “hormigueo”, cefaleas, sequedad de boca… Y los psíquicos que engloban la inquietud, la sensación de desrealización o despersonalización  que es la sensación de que lo que ocurre a su alrededor no es real o de que se está separado de su propio cuerpo respectivamente1, sensación de muerte inminente o de estar volviéndose loco…
Según las clasificaciones de patología psiquiátrica como el DSM-IV2  existen varios tipos de trastornos por angustia que es muy importante diferenciar para el facultativo pues tienen diferente pronóstico y diferente abordaje terapéutico, además de los causados por enfermedades somáticas y psiquiátricas. Según las clasificaciones más actuales el trastorno por angustia puede ser con agorafobia o sin agorafobia. Vamos a tratar aquí los que más preocupan a la población general

 

Trastorno por angustia

Agorafobia

Ansiedad social

Ansiedad generalizada

Estrés postraumático

Duración

Crisis. Breve. Aparición súbita, duran minutos y desaparecen aproximadamente en una hora.

Crisis. Aparece ante el estímulo y desaparece cuando desaparece éste.

Crisis. Similar a agorafobia

Crónico y debe durar más de 6 meses.

Crisis ante el estímulo. Debe durar más de un mes.

Estímulo

No existe al comienzo, luego es el miedo a padecerlas. Son impredecibles.

Situaciones en las que le sea difícil escapar. Colas, viajes en transporte público, estar solo en una multitud

Situaciones sociales, hablar en público, comer…

No existe. Lo desencadenante son las preocupaciones comunes

Rememorar el hecho traumático

Ansiedad intercrisis3

Si

No

No

La ansiedad es continua

No

Conductas evitativas3

No

Si. Tendencia al aislamiento

Si. Situaciones sociales

No

Si. Situaciones que rememoren el trauma

Síntomas más comunes

Mareos, visión borrosa, palpitaciones, sensación de muerte y de pérdida de control

Debilidad, disnea, desmayos

Rubor, sudor, tensión muscular

Temblores, inquietud, cefalea, humor depresivo

Recuerdos o pesadillas del hecho, insomnio, irritabilidad, anhedonia, hipervigilancia, embotamiento emocional

¿Cómo solucionar este problema?

            Lo más importante cuando sintamos todas estas cosas en nuestra vida cotidiana es ACUDIR AL MÉDICO. LA AUTOMEDICACIÓN NO ES LA SOLUCIÓN, no es correcto tomar una pastilla para disminuir la ansiedad porque “me le recomendó…porque le fue bien”, “porque lo probé una vez y me encontré mejor ese día” ya que esto puede tener consecuencias importantes debido a que, como veremos más adelante, los fármacos utilizados para tratar este tipo de trastornos además de otros efectos secundarios puede crear tolerancia y dependencia.
            El tratamiento se debe abordar desde varias perspectivas. Es tan importante el tratamiento psicológico como el farmacológico para evitar la aparición de nuevas crisis y es diferente en cada una de las patologías descritas anteriormente.
            Los fármacos más usados para el tratamiento de estas entidades son las Benzodiacepinas para yugular las crisis y los Antidepresivos para el tratamiento a largo plazo, sobre todo los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y se están comenzando a introducir otros fármacos de este grupo que son los duales que actúan sobre la serotonina y la noradrenalina

¿Se deben usar antidepresivos en el síndrome ansioso?1,3,5

            Definitivamente sí, es el tratamiento básico a largo plazo. Se comenzaron usando los antidepresivos tricíclicos y los IMAOS pero debido a que tienen más efectos secundarios que los actuales su uso se ha ido restringiendo.
           
Se ha implicado en la génesis del trastorno por angustia al sistema serotoninérgico por lo que actualmente se usan principalmente dos grupo de fármacos que por su relación eficacia-efectos secundarios son los más útiles. Los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como la Paroxetina y la Sertralina que son los más usados, otros son la Fluoxetina poco usada porque produce con mucha frecuencia síntomas ansiosos, Citalopram o Fluvoxamina. Este tipo de fármacos se está usando en el tratamiento de todos los síndromes descritos con anterioridad e incluso en el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo (que es otro trastorno por ansiedad incluido en el DSM-IV) con buenos resultados
Otro grupo que se está comenzando a introducir como segunda línea en el tratamiento de estas patologías son los Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN) también denominados duales que por actuar sobre los dos sistemas parece que aumentan la eficacia y la rapidez de acción de los anteriores. Los más importantes de este grupo son la Venlafaxina y la Duloxetina. Actualmente se están usando en el tratamiento de la ANSIEDAD GENERALIZADA y FOBIAS.
            Los efectos de los antidepresivos tardan en aparecer de dos a tres semanas por lo que es recomendable al comienzo de la terapia asociar benzodiacepinas, al igual que porque los antidepresivos pueden producir como efectos secundarios síntomas similares a la ansiedad. Esta terapia se mantendría durante la primera fase del tratamiento, disminuyéndose luego la dosis y quedando como tratamiento único el antidepresivo que debería mantenerse entre seis y doce meses al menos.

¿Qué son las benzodiacepinas? ¿Puedo usarlas siempre que tenga síntomas?

            Es muy importante tener claro que las Benzodiacepinas NO SON FÁRMACOS INOCUOS y no deben usarse sin prescripción médica aunque sean fármacos seguros, efectivos y bien tolerados.
            Estos fármacos actúan sobre el denominado receptor GABA-benzodiacepínico. El GABA (ácido gamma-aminobutírico) es un neurotransmisor natural de nuestro organismo que tiene una acción inhibitoria sobre el Sistema Nervioso Central, porque al unirse al receptor antes nombrado produce una apertura de los canales de cloro de la célula nerviosa, logrando este ión negativo al entrar en la célula disminuir su excitabilidad. Las benzodiacepinas actúan uniéndose a este receptor produciendo una mayor frecuencia de apertura de los canales de cloro (potenciando la acción del GABA) y retardando la conducción nerviosa4.
            La clasificación de las benzodiacepinas se realiza en función de la vida media de sus efectos. Las más importantes son1:

Acción ultracorta (menos de 5 horas)

Midazolam, Triazolam

Acción corta (10-24 h)

Alprazolam, Lorazepam, Oxazepam, Termazepam

Acción intermedia (aprox 30 h)

Clonazepam, Flunitrazepam, nitrazepam

Acción larga (más de 30 horas)

Bromazepam, Cloracepato, Clobazam, Diazepam, Flurazepam, Halazepam, Ketazolam

Cuando usemos una benzodiacepina es muy importante tener en cuenta varias premisas. No debe mantenerse el tratamiento de forma indefinida debido al riesgo de DEPENDENCIA.  A la hora de retirar el tratamiento debe realizarse de forma progresiva porque si no se realiza así puede producir SÍNDROME DE ABSTINENCIA cuyos síntomas son similares a los del síndrome ansioso. Y debe usarse la MÍNIMA DOSIS POSIBLE porque tienen efectos secundarios que son dosis dependientes siendo los más frecuentes: somnolencia, hipersedación, lentitud, labilidad emocional, ataxia, amnesia anterógrada, náuseas y sequedad de boca etc…
            Para el tratamiento de los síndromes ansiosos se prefieren las que tengan RAPIDEZ DE COMIENZO DE LA ACCIÓN, DURACIÓN DE LA ACCIÓN PROLONGADA Y POTENCIA ELEVADA para disminuir los efectos indeseables.5  Muchas de las benzodiacepinas del cuadro anterior cumplen estos criterios pero quizá el Cloracepato por tener una vida media más larga (30-50 horas)1 sea uno de los preferidos pudiendo ser otros el Diacepam o el Clonacepam aunque salvo los de acción ultracorta todos pueden ser usados en este tipo de síndromes.
            Para el tratamiento de una crisis, en el momento de urgencia, puede usarse cualquiera de las benzodiacepinas por vía oral que cumpla los criterios anteriores
            En tratamientos a largo plazo, se recomienda utilizar durante las dos o tres primeras semanas de tratamiento en los síndromes ansiosos antes descritos salvo en el trastorno por estrés postraumático donde no se aconseja porque pueden aumentar la disforia3. Se utilizan así porque actúan en estas etapas donde los antidepresivos todavía no han comenzado a tener efecto y su retirada debe ser paulatina.
            Se han utilizado como tratamiento a largo plazo sobre todo algunas de acción corta e intermedia como el Alprazolam y Clonacepam pero es un tratamiento que se está abandonando por los problemas de habituación y tolerancia que producen3.

Conclusión. Importancia de estos trastornos y recomendaciones:

            Los trastornos por angustia son unas patologías muy frecuentes en nuestro medio. En consultas de Atención Primaria su frecuencia se sitúa en torno al 25%. Según la ECA (Epidemiologic Catchment AREA) la prevalencia de la ansiedad generalizada varía entre 2,5 y 6,4%, las crisis de pánico entre 0,4-1,2& y la agorafobia entre 2,5-5,8%. Es más frecuente en mujeres de edades comprendidas entre los 25-40 años que en los varones y tiene variaciones culturales.1 Por todo esto es de gran importancia conocer su manejo y tratamiento1.
            El tratamiento básico de estas patologías está basado en el abordaje psicológico y farmacológico.
Desde el punto de vista psicológico ante las crisis es importante el mentalizar al paciente de que es algo pasajero y que no va a sucederle nada malo, no se va a morir ni va a sufrir un infarto pues esto es lo que con más frecuencia sienten los pacientes que sufren estas crisis. El tratamiento a largo plazo se basa en aprender técnicas de afrontamiento tanto de la situación concreta que produce la crisis como del estrés crónico dependiendo del tipo de trastorno que presente así como técnicas de relajación
Desde la farmacología disponemos básicamente de dos tipos de tratamiento. El tratamiento agudo de la crisis que puede realizarse con cualquier benzodiacepina. El tratamiento a largo plazo o preventivo debe abordarse con fármacos antidepresivos con una duración no inferior a 6 meses pudiendo llegar a ser de varios años. En las dos o tres primeras semanas deben utilizarse junto a los anteriores benzodiacepinas puesto que, los antidepresivos tardan en comenzar a hacer efecto y, en un principio pueden producir síntomas similares a la ansiedad.  Es muy importante el hecho de que las benzodiacepinas no deben usarse como tratamiento sintomático único y deben ser siempre prescritas por un facultativo.
            El tratamiento de estas patologías es muy importante, debido a que no debemos dejar que estas sensaciones desagradables invadan la vida de un individuo afectando negativamente al desarrollo normal de su vida cotidiana.           

Bibliografía:

  1. J. Vallejo Ruiloba. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Edit Masson. Edición 2002
  2. DSM-IV. Breviario. Criterios diagnósticos. 5º edición, 1995. Edit Masson;
  3. Alfonso Chinchilla, Javier Correas, Francisco Javier Quintero, Miguel Vega. Manual de urgencias psiquiátricas. Capítulo: Trastornos de ansiedad. Edit Masson. Edición 2003
  4. Alan F. Schatzberg, Charles B. Nemeroff. Tratado de psicofarmacología 13º edición. Editorial Elsevier, Masson
  5. Juan de Dios Molina Martín, Cristina Andrade Rosa. Psiquiatría de cabecera. Manual para la práctica psiquiátrica en Atención Primaria. Volumen 1. Grupo aula Médica 2003.


 

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