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Sección:
Psiquiatría


PSIQUIATRÍA E INMIGRACIÓN. UNA PERSPECTIVA TRANSCULTURA
2ª parte. Fernando Mora Mínguez. MIR IV psiquiatría H. DR. R. Lafora

1. Utilización de los servicios psiquiátricos por la población inmigrante

· Introducción
Numerosos estudios apoyan la hipótesis de que los pacientes inmigrantes o pertenecientes a minorías étnicas siguen itinerarios más negativos en el acceso a los servicios psiquiátricos que los individuos nativos. El término “itinerario negativo” significa que su forma de acceso a los servicios psiquiátricos es menos deseable que la de los ciudadanos del país. Suele implicar con mayor frecuencia la intervención de la policía, el ingreso por vía judicial e involuntario, y la rara derivación por un médico de atención primaria. También se ha observado que tienen mayor tendencia a abandonar el tratamiento psiquiátrico.
España ha sido tradicionalmente una nación de emigrantes, por distintos motivos, hacía países como Alemania y Argentina. Sin embargo en los últimos años, fundamentalmente desde 2000, se ha producido un incremento exponencial del número de extranjeros que residen España; por ello aún no se han realizado suficientes estudios sobre la utilización de los servicios psiquiátricos por los inmigrantes. La mayor evidencia científica relacionada con el acceso y la utilización de los servicios psiquiátricos, procede de estudios realizados en otros países principalmente en el Reino Unido, EE.UU y los países nórdicos.

· Acceso y utilización de los servicios psiquiátricos
Numerosos autores han concluido que existe suficiente evidencia científica que sugiere que la cultura es un factor determinante de los itinerarios de acceso y del grado de utilización de los servicios de salud mental.
En estudios de Reino Unido se ha observado que las tasas de primeros ingresos y primeros contactos por manía, esquizofrenia y otras psicosis eran entre 2 y 4 veces mayores en inmigrantes de origen africano y caribeño.
Como ya se ha comentado, utilizan itinerarios más negativos, con mayor proporción de ingresos involuntarios con implicación de la policía y las autoridades judiciales, y que tienen mayor probabilidad de interrumpir el tratamiento. Se han apuntado algunos factores generales que podrían explicar este hecho:

  • Algunos autores hipotetizan que la tasa más elevada de ingresos involuntarios podría ser explicada por diferencias en la prevalencia de las distintas patologías en los diferentes grupos; por ejemplo la mayor tasa de psicosis en afrocaribeños observada en Reino Unido.
  • Otro factor determinante podría ser que los inmigrantes tardan más tiempo en acudir a los servicios psiquiátricos ante un primer episodio psicótico.
  • Los estereotipos raciales podrían influir en la decisión de aplicar o no un ingreso involuntario; como ejemplo, un estudio en Reino Unido recoge que los inmigrantes afrocaribeños son percibidos como más amenazantes y perturbados.

Estos han sido algunas de las principales hipótesis sobre las que han investigado diversos estudios pero, no obstante, existen otras variables culturales que podrían relacionarse con el manejo de itinerarios psiquiátricos por parte de los inmigrantes:

  • Utilizan menos los servicios de atención primaria, lo que retrasa su derivación a salud mental. Además los inmigrantes tienen más dificultades para exponer sus problemas psiquiátricos a sus médicos de atención primaria, por ello desarrollan síntomas más graves. En un estudio en EE.UU se observó también que los individuos de raza negra y asiática, tienen menor probabilidad de pedir ayuda psiquiátrica.
  • Un factor muy importante es la presencia de familia o red social con cierta estabilidad, ya que supone una mejor contención del paciente, que facilita la implicación con atención primaria y un abordaje temprano de la enfermedad; así como una mejora en el cumplimiento del tratamiento. El hecho de vivir con su familia o cerca de ella permite evitar la intervención de la policía.
  • También hay que tener en cuenta un hecho que además ha sido estudiado en España, el fenómeno de utilización de redes de apoyo informal, constituyendo estas, por ejemplo entre los inmigrantes marroquíes del sur de España, la fuente esencial de apoyo social. Ocurre de forma similar con los inmigrantes de origen chino.

Sin embargo continúa existiendo discrepancia y resultados dispares referente al mayor o menor uso de los servicios psiquiátricos por la población inmigrante, proponiéndose posturas contrarias en función de los estudios realizados.

MAYOR utilización de los servicios psiquiátricos por parte de los inmigrantes

  • Las consecuencias nocivas de la experiencia de migración, la discriminación y la aculturación.
  • Los psiquiatras emplean menos tiempo en la evaluación de estos pacientes.
  • Se utilizan dosis más altas de antipsicóticos.
  • Probabilidad 2-3 veces menor de recibir psicoterapia
  • Duración menor de los ingreso (mayor tasa de reingresos)
  • Peor asistencia en general

 



MENOR utilización de los servicios psiquiátricos por parte de los inmigrantes

  • Los inmigrantes tienen mayor probabilidad de ser enviados a una institución correccional que psiquiátrica (varones negros en EE.UU)
  • Los inmigrantes son más reticentes por miedo al tratamiento y a ser hospitalizados
  • Búsqueda de ayuda informal y redes de apoyo.
  • Utilización de medicinas alternativas

· Ética en la práctica clínica: consentimiento informado o ingresos involuntarios
La sociedad tiene una responsabilidad moral sobre sus ciudadanos enfermos y discapacitados. La psiquiatría asume esta responsabilidad cuando los clínicos proporcionan tratamiento a los pacientes con trastornos psiquiátricos. La sociedad ha avanzado en dos líneas, la primera es la de depositar su confianza en la psiquiatría para identificar a los individuos que sufren trastornos mentales e intervenir con terapias efectivas; la segunda es que al mismo tiempo, ha avanzado en la causa por el valor de la libertad, la integridad y la autonomía de los pacientes psiquiátricos.
En 1977 la Asociación Mundial de Psiquiatría, emitió la Declaración de Hawai, que inició un largo proceso de investigación e interés creciente en el campo de la ética profesional, allanando el camino para la Declaración de Madrid de 1996. Ésta incluye sietes guías generales centradas en los objetivos de la psiquiatría:

DECLARACIÓN DE MADRID (1996)

Tratar a los enfermos psiquiátricos

Prevenir la enfermedad mental

Proporcionar tratamiento y rehabilitación a los pacientes psiquiátricos

Prohíbe la administración de tratamiento en contra de la voluntad del paciente, excepto cuando es necesario el bienestar y la seguridad del paciente o de otras personas

Regulación del consentimiento informado

Promover la autonomía del paciente

En 1999 se añadieron otras tres guías que abordaban la discriminación étnica, el consejo genético y los medios de comunicación.
La implementación de códigos éticos es frecuentemente difícil debido a los ámbitos culturales y sociales en los que se intentan implementar; teniendo en cuenta las interacciones entre individuos, familias, comunidad, la religión y otras creencias que también influyen en este campo:

  • La especificidad cultural. En sociedades orientales es habitual que prime la integración social sobre la autonomía. La familia, y no el individuo, es la unidad de la sociedad. Las decisiones no se toman a nivel individual sino familiar, tribal o comunitario. La dependencia y debilidad son más naturales en estas sociedades. En los países mediterráneos, muchos pacientes -sobre todo en sociedades islámicas-  creen en el control externo de los acontecimientos (deseo de Dios). El Islam se centra más en las obligaciones y deberes de los humanos que en derechos. En estos contextos, el consentimiento informado, la autonomía y la toma de decisiones se convierten en materias más complejas
  • Hospitalización involuntaria. En EE.UU las hospitalizaciones voluntarias suponen un 73%, frente al 90% de Egipto. En las sociedades tradicionales, la familia juega un papel muy importante en el “refuerzo” de las hospitalizaciones voluntarias siendo menos necesarias las involuntarias. El respeto y la obediencia a las decisiones de la familia exceden en importancia a la autonomía del individuo.

· Conclusiones
Los inmigrantes parecen utilizar vías de acceso a los servicios psiquiátricos e itinerarios más negativos que los individuos nativos.
Se ha visto que sufren mayor proporción de ingresos involuntarios, con mayor implicación de la policía y autoridades judiciales, y que tienen mayor probabilidad de interrumpir el tratamiento.
Se han sugerido varios factores que podrían explicar este hecho:

  • Mayor tasa de psicosis en inmigrantes.
  • Retraso en acudir a los servicios psiquiátricos.
  • Percepción que se tiene de los inmigrantes como más peligrosos y perturbados que los nativos.

No existe acuerdo sobre si los inmigrantes tienen mejores o peores niveles de salud mental que las poblaciones nativas. Los estudios al respecto arrojan datos contradictorios. Una posible explicación sería que la situación de los inmigrantes es específica de cada país y no puede ser fácilmente comparable con los datos de otros países. Un importante factor a tener en cuenta es conocer primero la tasa de ingresos que tiene ese grupo en su país de origen, dato difícil de conseguir ya que no suele incluirse en los estudios.
En cuanto a la utilización de los servicios psiquiátricos en España, la infrautilización de los servicios convencionales podría explicarse por una combinación de las tres hipótesis expuestas: ciertos grupos de inmigrantes podrían tolerar niveles más graves de sintomatología antes de buscar ayuda; tras solicitarla, quizá no creerían en la eficacia de la ayuda profesional y recurrirían a redes informales de apoyo.

2.- Formulación cultural de los casos psiquiátricos                        

· Introducción
A lo largo del siglo XX la literatura psiquiátrica ha recogido numerosos ejemplos de cómo los factores culturales determinan la etiología, la clínica, la evolución y el tratamiento de los trastornos mentales. Tres hechos resultan hoy muy relevantes:

  • Las distintas culturas se acompañan de creencias y de prácticas fomentan o limitan radicalmente la expresión de psicopatologías concretas y determinan sus tratamientos.
  • Los trastornos mentales y la práctica de la salud mental tienen un componente cultural fundamental.
  • El uso de los recursos psiquiátricos y de salud mental por parte de los distintos grupos etnoculturales es muy diverso.

Inmersos desde el nacimiento en nuestra propia cultura, el médico de atención primaria, el psiquiatra y los profesionales de salud mental que tratan con el paciente, no suelen disponer/realizar un análisis cultural de su actividad. Incluso familiarizados con la formulación bio-psico-social de los trastornos psiquiátricos, solemos resistirnos a profundizar en los aspectos culturales de los trastornos psiquiátricos porque su naturaleza nos resulta compleja, oscura o evasiva y el beneficio clínico puede parecer incierto.
A efectos psiquiátricos suele entenderse por cultura “el significado, los valores y las normas de conducta que se aprenden y transmiten en una sociedad dominante y dentro de sus grupos sociales”. La cultura es pues, un sistema de significados que se enseña y se aprende y que actúa como plantilla de funcionamiento, mediante patrones de percepción, interpretación y comportamientos. Condiciona tanto cogniciones, sentimientos y percepción de uno mismo por parte del individuo; como los procesos de diagnóstico y tratamiento psiquiátrico.

· Formulación Cultural de los Casos Psiquiátricos (FCCP)

Formulación Cultural de los Casos Psiquiátricos

  • Historia Clínica
  • Formulación cultural:
  • Identidad cultural (antecedentes personales)
  • Grupo de referencia
  • Lengua
  • Factores culturales en el desarrollo
  • Implicación de la cultura de origen
  • Implicación de la cultura del huésped
  • Explicaciones culturales de la enfermedad (anamnesis)
  • Modelos locales del malestar
  • Sentido y severidad cultural de los síntomas
  • Causas percibidas y modelos explicativos locales
  • Experiencias y planes de ayuda
  • Factores culturales relacionados con el entrono psicosocial y niveles de funcionamiento (antecedentes):
  • Estresantes sociales
  • Soporte social
  • Nivel de funcionamiento y discapacidad
  • Elementos culturales en la medición médico-enfermo (anamnesis, exploración)
  • Evaluación cultural global (formulación general del caso)

 

El DSM-IV-t incluye un capítulo para la formulación cultural con cinco apartados que tratan de cubrir las principales áreas culturales que el psiquiatra ha de explorar en la evaluación clínica:

  • El apartado Identidad etnocultural se refiere a pertenencia del individuo al grupo étnico o cultural de referencia. Incluye la información que se refiere a los grupos de referencia étnica y cultural asignados al paciente, que determinan la experiencia diaria y la identidad. En el momento actual esta identidad es con frecuencia un híbrido entre la cultura de origen y la del país receptor y a veces se transforma en un mismo individuo en función del contexto social en el que se encuentra. El elemento central de la identidad de la mayoría de las personas es la lengua, que tiene un profundo efecto en los encuentros clínicos. Las personas que hablan varias lenguas aprendidas en diferentes etapas de su vida, pueden tener distintas memorias, afectos y esquemas interpersonales asociados a cada una de ellas, porque la lengua es el medio mas importante que articula la experiencia humana. La exploración de las funciones cognitivas superiores, de las emociones complejas y la experiencia psicopatológica íntima requiere el dominio de la lengua del paciente. Frecuentemente olvidada en exploraciones de rutina, la religión es el otro de los ingredientes clave de la identidad. La identidad tiene también elementos subculturales críticos que se asocian a la edad, al género y otras variables étnicas y sociodemográficas.
  • Las Explicaciones de la enfermedad y la búsqueda de ayuda, se refiere al significado y percepción de la gravedad de los síntomas del individuo en relación a las normas del grupo cultural de referencia, las causas percibidas o los modelos explicativos que el individuo o el grupo de referencia utilizan para explicar la enfermedad, y las experiencias presentes y pasadas con los servicios profesionales o populares de asistencia sanitaria. Están determinadas por los sistemas de conocimiento, diagnóstico y tratamiento; tienen también una fuerte determinación cultural. Los modelos explicativos de la enfermedad abarcan la etiología, los procesos o mecanismos patológicos, el curso del trastorno, el tratamiento apropiado y la evolución esperable en un medio socio-cultural determinado. Una lista básica para la identificación de la enfermedad mental incluye:
    1. ¿Cómo se llama la enfermedad?
    2. ¿Qué la produjo?
    3. ¿Porque empezó así?
    4. ¿Como funciona?
    5. ¿Qué sucede en el cuerpo?
    6. ¿Cual es el mejor tratamiento?
    7. ¿Cómo afecta a la vida?
    8. ¿Qué es lo que mas se teme o preocupa de la enfermedad?

 

  • El Ambiente psicosocial supone tener en cuenta las interpretaciones culturalmente relevantes del estrés social, los apoyos sociales disponibles y los niveles de actividad y discapacidad. Se incluye el estrés en el entorno social local y el papel de la religión y de las relaciones familiares más próximas en el apoyo emocional, instrumental e informativo. Está condicionado por factores culturales de 2 modos: por un lado, determina las condiciones de vida del paciente; por el otro, proporciona el sentido y las interpretaciones de la enfermedad. El profesional ha de conocer las características del ambiente socio-cultural del paciente y del significado que se da en él a la enfermedad mental para comprender netamente el impacto que aquella tiene sobre la vida del paciente. Los Niveles de funcionamiento familiar y social también están definidos culturalmente y pueden condicionar el éxito de los tratamientos.
  • Relación entre el clínico y el paciente.El rol del sanador, del ayudador, o del cuidador difiere según los contextos culturales. Los pacientes suelen tener diferentes expectativas sobre los clínicos; por ejemplo, en lo que refiere a la duración y al nivel de confianza del encuentro, a la formalidad de la relación y al énfasis en la competencia técnica. Todo clínico ha de ser capaz de identificar y controlar su propia trayectoria etnocultural, cómo es percibida por pacientes de distintas culturas (transferencia cultural) y cómo reacciona a ellos (contratransferencia cultural).
  • La Evaluación cultural global. La formulación concluye con una discusión sobre cómo las consideraciones culturales influyen específicamente en la comprensión diagnóstica y la asistencia. Trata de integrar todos los elementos pertinentes del contexto cultural, la identidad de los pacientes, la enfermedad y el contexto psicosocial, en una formulación que enriquezca y oriente el diagnóstico y el tratamiento. Aspectos asociados a cada uno de los 5 apartados referidos pueden influir en los demás y tener diferente importancia clínica en cada caso. En algunas percepciones y actitudes clínicas puede subyacer un racismo que pueden comprometer la evaluación psiquiátrica y al abordaje terapéutico.

El uso clínico de la FCCP DSM-IV-tr tiene unas limitaciones, algunas de las más importantes son:

  • La FCCP DSM-IV-tr consume un tiempo que no se tiene en la práctica. En su actual formato la FCCP DSM-IV-tr sigue a la Historia Clínica convencional, lo cual hace inevitable la repetición del trabajo.
  • La FCCP no dispone de métodos e instrumentos de exploración rápidos y específicos aceptados por todos. Se han propuesto varios modelos de exploración con distintas entrevistas sin llegarse a un acuerdo.
  • Los estudios culturales son muy heterogéneos y configuran hoy «maremagno » conceptual e ideológico en el que podemos fácilmente, desesperarnos o perdernos.
  • No hay un nexo aceptado por todos entre la FCCP y la formulación clínica y biológica de los casos psiquiátricos.

Existen distintas propuestas para mejorar el trabajo clínico, identificando e integrando los factures culturales relevantes en psiquiatría:

PROPUESTA  PRÁCTICA PARA INTERGRAR FACTORES CULTURALES EN LA PSIQUIÁTRICA CLÍNICA

  • Conoce la información cultural básica, desarrolla la entrevista según el paciente y a tu manera
  • Detente ante dudas sobre aspectos culturales; pregunta empáticamente, haz un examen completo
  • Decide realizar una entrevista adicional u obtén más información si hay dudas que pueden comprometer el diagnóstico o el tratamiento
  • Organiza la información cultural como un condicionante clínico más; piensa como utilizarla para mejorar diagnóstico, tratamiento y manejo
  • Escribe y colecciona la experiencia de cara a nuevos casos