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Sección:
Psiquiatría


Neurocognicón en el trastorno Bipolar.
Eduardo García Laredo

Como mencionaba en un artículo pasado, por deterioro cognitivo entendemos la pérdida de capacidad en funciones primarias de la mente como son la atención, la memoria, el razonamiento y la planificación, la flexibilidad mental, la psicomotricidad o la fluidez verbal y el lenguaje. También que estas perdidas repercuten considerablemente en la capacidad global del sujeto y en su bienestar y calidad de vida. Estas disfunciones están muy estudiadas en ciertas patologías (esquizofrenia sobre todo) pero cobran interés en el trastorno bipolar donde no habían recibido la suficiente atención.

El primer problema que nos encontramos a la hora de estudiar estos déficits en el trastorno bipolar, por un lado, es el escaso número de estudios al respecto realizados, esto se debe, entre otras cosas, a que el deterioro en el trastorno bipolar suele ser inferior al de otras patologías, por lo que ha llamado menos la atención de los investigadores. Por otro, tradicionalmente no se ha tenido en cuenta lo suficiente la presencia de episodios maniacos, hipomaniacos, depresivos, eutímicos o incluso psicóticos en los pacientes a la hora de hacer los estudios, dicho de otra manera, en muchos estudios pasados se ha metido a todos los sujetos evaluados en un mismo saco, sin hacer distinción alguna. Pese a todo, si se pueden obtener conclusiones.

Cuando hablamos de deterioro cognitivo en bipolares podemos considerar una serie de factores que parecen tener una mayor relevancia en su intensidad, estos son el número de episodios padecidos, la edad de inicio, los episodios maniacos frente a los hipomaniacos y la presencia o no de crisis psicóticas. Además, señalar que la intensidad y áreas afectadas de algunos déficits observables son estado-dependientes, es decir, en una fase depresiva o maniaca puede mostrar unos déficits que pueden verse atenuados en las fases de estabilización (eutímicas). Junto a estos factores esta siempre presente la influencia de otros, como son la adherencia al tratamiento, los planes de vida del sujeto, apoyo social, o el consumo de drogas.

El deterioro cognitivo en el trastorno bipolar tiene importantes diferencias con el que se da en otras enfermedades como la esquizofrenia. No parece existir un deterioro cognitivo previo a la enfermedad, sino que ocurre en el momento de la aparición de las primeras crisis, las funciones cognitivas suelen estar mucho mejor preservadas (especialmente si no hay crisis psicóticas), pero aún así, se calcula que están presentes en un 32% de los pacientes bipolares fuera de estados afectivos y en estado de remisión. También es bien cierto que el deterioro cognitivo afecta de un modo muy relevante a un subgrupo de pacientes bipolares impidiendoles el poder llevar una adecuada vida independiente. Tampoco existe información precisa de cuanto se ve agravado este deterioro a medida que se aparecen nuevos episodios. Si parece ser que de ocurrir estos, el daño cognitivo no es tan intenso como pueda serlo el trastorno esquizofrénico, al menos, siempre que no estén presentes episodios psicóticos en el curso de la enfermedad.

También existe evidencia de que el déficit cognitivo existe en ambos subtipos de trastorno bipolar, aunque parece darse en mayor proporción en pacientes que presentan  episodios completo de manía junto a episodios depresivos mayores (el llamado trastorno bipolar tipo I) que en sujetos que rara vez experimentan un episodio maníaco completo y en su lugar presentan episodios de hipomanía, niveles elevados de energía y de  impulsividad, síntomas similares a la manía pero de menor intensidad (el llamado trastorno bipolar tipo II, que al igual que ocurre en el tipo I, alterna los episodios hipomaníacos con episodios depresivos mayores).

En líneas generales, se ve que la atención y la memoria son las áreas cognitivas mas afectadas en el trastorno bipolar. De hecho, son las áreas de las que mas quejas subjetivas suelen referir los pacientes con este trastorno. También existe evidencia de afectación del razonamiento y planificación ante tareas complejas, pero en menor grado que en otras enfermedades.

En el área de la atención se estima que tres cuartas partes de los pacientes presentan alteraciones en los episodios agudos. Parece ser que el deterioro de la atención esta muy vinculado al estado del paciente y que en muchos casos, su recuperación podría ser un buen signo de mejoría clínica (aún así, existe un buen número de pacientes que remiten quejas subjetivas de atención sostenida en periodos eutímicos). Las alteraciones de la atención parecen darse especialmente en los campos de atención sostenida (capacidad de mantener una respuesta a pesar de distractores) y selectiva (capacidad para mantener una respuesta consistente en una actividad continuada y repetitiva durante un periodo de tiempo determinado). En caso de los estados maniacos, los errores de atención parecen producirse por una alta impulsividad.

Todo parece indicar que los pacientes afectivos suelen caracterizarse por alteraciones de la llamada memoria declarativa o explícita (memoria directamente accesible a la conciencia y al aprendizaje) mientras que la memoria no declarativa o implícita (destrezas, hábitos, facilitación, asociaciones) suele permanecer intacta. La memoria verbal y de palabras parece estar más afectada que la visual y las imágenes. Por otra parte, parece que  estos déficits de memoria son independientes de la presencia o no de episodios depresivos.

En el marco de la capacidad de razonamiento y planificación ante tareas complejas, en los  pacientes eutímicos se comprueba una peor efectividad que en pacientes sanos, no obstante, esta diferencia, pese a existir, en un amplio número de pacientes tampoco es de una enormidad considerable. En pacientes en episodios maniacos se ve un rendimiento mucho menor, que implicaría una mayor rigidez e inflexibilidad de pensamiento.  

En el lenguaje, es evidente que los pacientes en episodio deprimido se caracterizan por un discurso lento que parece tener buena recuperación y aquellos afectados por episodios maniacos se caracterizan por lo opuesto, un discurso rápido y con gran presión del habla. No obstante, en ambos casos y para una gran mayoría de pacientes, estas diferencias no llegan a ser verdaderamente extremas frente a personas sanas. Las alteraciones de lenguaje más severas en el trastorno bipolar parecen estar vinculadas a la presencia de episodios psicóticos más que afectivos. 

Sigue siendo una asignatura pendiente el seguir indagando en estos déficits del trastorno bipolar. No obstante, actualmente esta situación ha cambiado y cada vez hay un mayor interés progresivo por el papel que juegan los déficits cognitivos en esta enfermedad. Con ello, crece también el interés sobre como actuar sobre estas disfunciones desde aspectos farmacológicos y desde programas de rehabilitación neuropsicológico.