TRASTORNO
POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD
Dra. Marta Leonor del Pozo. M.I.R. de Psiquiatría.
Hospital Dr. Rodríguez Lafora. Madrid
El trastorno de déficit
de atención / hiperactividad (TDAH) es un trastorno
de conducta caracterizado por un deterioro persistente de
la capacidad para mantener la atención y/o concentración,
y / o síntomas de hiperactividad e impulsividad.
El TDAH es unos de los trastornos psiquiátricos infantiles
diagnosticados con más frecuencia, estimándose
ésta en un 3 a un 5% de niños y adolescentes.
Es unas tres o cuatro veces más frecuente en el sexo
masculino que femenino (la proporción varía,
en función de la población estudiada, entre
9:1 y 2,5:1) aunque cabe la posibilidad de que esta diferencia
se deba en parte a un sesgo de consulta (se remite a más
niños que a niñas a valorar un posible TDAH)
habiéndose observado, asimismo, que el desequilibrio
entre sexos es menos pronunciado en la adolescencia que
en la infancia.
El TDAH es un trastorno crónico, que, dejado a su
curso natural, se asocia a una tórpida evolución
en cuanto a resultados académicos, problemas sociales
e inestabilidad laboral. Recientemente, ha aumentado el
número de casos de adultos diagnosticados con este
trastorno, aunque en el curso de este artículo, me
referiré globalmente a niños y adolescentes.
.
No se conoce con exactitud la causa del TDAH. Los
datos provenientes de estudios neuropsicológicos
y farmacológicos, así como técnicas
de diagnóstico por imagen del cerebro, parecen implicar
a los sistemas de neurotransmisores de la dopamina y la
noradrenalina del circuito frontoestriado. Diversos factores
genéticos también parecen desempeñar
un papel importante en la etiología ( el TDAH es
más frecuente en niños con antecedentes familiares
de este mismo problema) . Se han especulado otra serie de
factores como posiblemente relacionados con el TDAH, como
un peso extremadamente bajo al nacer ( menor de 1000 gramos),
traumatismos craneales en edades tempranas de la vida o
la exposición al plomo... En este punto habría
que concluir que el TDAH no se debe a una única causa
sino, probablemente, a la combinación de varios factores
etiopatogénicos.
Hay que tener en
cuenta antes de plantearnos el diagnóstico
de TDAH, que muchos niños pueden y van a
presentar a lo largo de su desarrollo psicomotor normal,
periodos de hiperactividad, inquietud, falta de atención....
La diferencia con un niño con TDAH es que en éstos,
los síntomas deben ser más graves que los
de otros niños de la misma edad, más graves
que los de otros niños del mismo nivel de desarrollo,
y han de estar presentes en dos o más áreas
( familia, escuela...), siendo también fuente de
problemas graves a nivel de la vida diaria.
Para diagnosticar un TDAH es necesario identificar conductas
específicas que cumplan los criterios de la cuarta
edición revisada del Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM- IV-
TR). Se pueden diagnosticar tres tipos de TDAH:
Trastorno combinado con déficit de atención,
hiperactividad e impulsividad ( aproximadamente el
80% de los casos); predominio del déficit de
atención ( del 10 al 15%); y predominio
de la hiperactividad y la impulsividad ( aproximadamente
el 5%).
Siguiendo los criterios DSM-IV para el diagnóstico
se necesitan pruebas de falta de atención o de hiperactividad
e impulsividad o de ambas:
Falta de atención.
Seis o más de los siguientes síntomas de falta
de atención han de estar presentes durante al menos
seis meses hasta un punto que implica inadaptación
y que no se corresponde con el nivel de desarrollo:
- A menudo no
presta atención suficiente a los detalles y comete
errores por descuido.
- A menudo tiene dificultades para mantener la atención.
- A menudo parece que no escucha.
- A menudo parece que no es capaz de terminar lo que empieza.
- A menudo tiene dificultades para organizar tareas.
- A menudo evita las tareas en las que es necesario mantener
la atención.
- A menudo pierde cosas necesarias para sus actividades.
- A menudo se distrae con facilidad.
- A menudo es olvidadizo.
Hiperactividad
e impulsividad
Seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad
e impulsividad han estado presentes durante al menos seis
meses hasta un punto que implica inadaptación y que
no se corresponde con el nivel de desarrollo:
- A menudo está
inquieto.
- A menudo se levanta de su asiento.
- a menudo corretea o trepa en exceso.
- A menudo tiene dificultades con las actividades recreativas
tranquilas.
- A menudo “ no para quieto” o “está
como una moto”.
- A menudo habla demasiado.
- A menudo responde antes de que se le termine de preguntar.
- A menudo tiene dificultades para esperar su turno.
- A menudo interrumpe o se entromete..
Los síntomas
que causan deficiencias se presentan antes de los 7 años
de edad, en dos o más entornos ( hogar, escuela...),
y no se justifican mejor mediante el diagnóstico
de otro trastorno mental ( trastorno del estado de ánimo,
o trastorno de ansiedad).
Para llegar al diagnóstico,
es necesario realizar una historia clínica completa
en la que se investigue sobre los síntomas arriba
descritos, e insisto, el contexto en que aparecen, su grado
de discordancia con la edad y el deterioro que causa en
el funcionamiento del niño. Los datos se obtienen
directamente del niño, de los padres y de los profesores.
Existen diversos cuestionarios y escalas constituidas por
elementos procedentes de los criterios diagnósticos
mencionados, que si bien en muchos casos reflejan impresiones
subjetivas, permiten comparar al niño con otros de
su misma edad y hoy por hoy constituyen la mejor herramienta
para establecer un diagnóstico. No existen hallazgos
físicos ni análisis de laboratorio diagnósticos.
Los tests de inteligencia y trastornos específicos
del aprendizaje pueden ser útiles para el diagnóstico
diferencial, y se efectuarán en el ámbito
escolar o mediante derivación a un psicólogo
especializado.
Hay que tener en
cuenta que las conductas presentes en el TDAH pueden
coexistir con las de otros trastornos mentales,
siendo los más frecuentes los Trastornos del aprendizaje
y del lenguaje, el Trastorno negativista–desafiante,
otros Trastornos de conducta, Trastornos del estado de ánimo,
Trastornos de ansiedad, Trastornos por estrés postraumático,
Trastorno de tics y Trastorno adaptativo, con los que el
psiquiatra deberá hacer el oportuno diagnóstico
diferencial o establecer la comorbilidad. En este caso,
no hay que olvidar que más del 70% de los pacientes
presentan al menos una comorbilidad (otro trastorno asociado
al TDAH) siendo, por ejemplo, de un 40% en el caso del Trastorno
negativista-desafiante, o de un 34% en el caso de Trastorno
de ansiedad.
El TDAH puede
y debe tratarse. Y no sólo a nivel farmacológico.
Existen datos concluyentes de que dada la complejidad del
trastorno existe un mayor tasa de éxito combinando
la terapia farmacológica con la Psicoterapia cognitivo-conductual
con el niño, los padres y con los propios profesionales
de la enseñanza, mediante técnicas dirigidas
a incrementar el autocontrol emocional y conductual del
niño, y técnicas que faciliten a los padres
y profesores el manejo conductual y emocional del paciente.
En cuanto al tratamiento
farmacológico del TDAH, existen pruebas
fehacientes que avalan el uso de fármacos estimulantes
para la falta de atención, la hiperactividad y la
impulsividad. Metilfenidato y dextroanfetamina han demostrado
de forma sistemática su eficacia y seguridad al compararse
con placebo en ensayos clínicos aleatorizados y controlados,
observándose que entre el 70 y el 80% de los niños
tratados con estimulantes presentaban mejorías en
la conducta de tal grado que al final de la fase de tratamiento
ya no cumplían los criterios diagnósticos
del TDAH. Comparando ambos fármacos, el beneficio
obtenido es similar entre ellos, si bien la dextroanfetamina
se asocia a efectos secundarios leves con mayor frecuencia,
siendo éstos disminución del apetito, dolor
de estómago y cefalea, pudiendo llegar a dar lugar
a la retirada del fármaco ( por lo molestos) en un
1-4% de los niños. Aunque anteriormente se pensaba
que retrasos para conciliar el sueño podían
deberse a estos fármacos, ahora se tiende a pensar
que esto estaría más bien relacionado con
el propio TDAH.
Existen formulaciones de acción corta, intermedia
y larga, con una duración de acción de 3 a
10 horas y eficacias similares. Se ha visto que la administración
en dos o tres dosis al día propician picos y valles
en los niveles de fármaco en sangre, lo que, si bien
puede aprovecharse para que el efecto coincida con determinadas
actividades de la jornada del niño, favorece el olvido
de alguna de las dosis. Por otro lado, va a dificultar el
control de la administración del medicamento: la
toma puede coincidir con la estancia en el colegio, y esto,
en algún caso, podría suponer un momento de
apuro para el pequeño. Para estos casos en los que
es necesario la efectividad del tratamiento hasta las últimas
horas de la tarde, en aquellos en los que se sospecha de
incumplimiento, ya sea por no colaboración del niño
o del personal del colegio, o cuando el hecho de tomar medicación
supone un alto grado de estigmatización tanto para
los padres como para el propio niño, estaría
indicado, tras una toma de decisión conjunta entre
el especialista y los padres del niño, el uso de
psicoestimulantes de acción prolongada, cuya acción
es inmediata, con un efecto constante de duración
en torno a 10-12 horas.
Algunas ideas erróneas acerca del uso de la medicación
son, que influya negativamente sobre el crecimiento del
niño, que haga más agresivos a los sujetos
que la tomen, o que aumente la posibilidad de adicción
al alcohol u otras drogas, ideas que son expuestas con relativa
frecuencia en la consulta del especialista y que conviene
aclarar, para tranquilidad de los padres. En cuanto a los
efectos clínicos de los psicoestimulantes, a nivel
conductual, destacan la disminución en la puntuación
en las escalas de actividad, la mejoría en las conductas
agresivas impulsivas y de desobediencia en casa y en la
escuela, así como la disminución de las conductas
perturbadoras y la inquietud motora. A nivel cognitivo,
destaca una importante mejora en la vigilancia y atención,
tanto mantenida como selectiva, un aumento del nivel de
autocontrol y autorregulación, y una mejora en las
estrategias de resolución de problemas y en el procesamiento
de la información, lo que se traduce, a nivel académico
en una mejoría significativa en el rendimiento escolar.
Y para terminar, lo haré con un pequeño resumen
de los puntos clave de la Declaración de
consenso internacional sobre el TDAH, llevado a
cabo por un grupo de 11 expertos internacionales en psiquiatría
infanto-juvenil:
1.
El TDAH es un trastorno prevalente y crónico, asociado
a una mala evolución durante toda la infancia, y
también en la edad adulta, en los casos no tratados.
En la gran mayoría de los casos, la evolución
negativa asociada a la falta de tratamiento es mucho más
grave que los posibles riesgos asociados al mismo.
2. La comorbilidad entre el TDAH y otros
Trastornos de Conducta es alta y debe considerarse la norma
más que la excepción. La comorbilidad con
otros trastornos de la salud mental también es frecuente.
3. El TDAH y los Trastornos de conducta
requieren una identificación temprana y un diagnóstico
diferencial cuidadoso para descartar otros diagnósticos
y determinar con exactitud los trastornos comórbidos.
La valoración debe cubrir diversas áreas y
debe contar con varias personas informantes.
4. Los aspectos hereditarios, los datos
de neuroimagen y las respuestas observadas a los fármacos,
respaldan la sugerencia de que el TDAH es una enfermedad
mental con importantes componentes biológicos.
5. Existen tratamientos efectivos para
el TDAH, aunque su eficacia no va más allá
del período durante el cual se administra el fármaco,
en consecuencia, el tratamiento debe se r a largo plazo.
Un tratamiento óptimo es el multimodal o combinado:
la farmacoterapia es efectiva para aliviar los síntomas
“biológicos”, como la falta de atención,
hiperactividad e impulsividad, siendo necesaria la intervención
conductual y psicosocial para fomentar el desarrollo de
conductas prosociales.
6. Cuando se emplea la medicación
psicoestimulante, se sugiere utilizarla con una cobertura
de todo el día. Los tratamientos farmacológicos
requieren un ajuste cuidadoso y una vigilancia médica
para obtener un equilibrio óptimo entre los perfiles
de eficacia y tolerabilidad.
7. El cumplimiento y la eficacia a largo
plazo son más probables cuando todas las personas
involucradas ( niño o adolescente, padres, profesores)
pueden apreciar el efecto del tratamiento.
8. Es necesario un seguimiento regular
a largo plazo parta mantener la motivación y supervisar
la eficacia del tratamiento, los efectos secundarios y los
cambios del diagnóstico.
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