El
uso del litio en los trastornos afectivos
DR. Manuel García Mayo,
Hospital. Dr. Rodríguez-Lafora.
Con el nombre de “eutimizantes”
se conocen a aquellos fármacos con utilidad para
mantener estable el estado de ánimo. Nuestro estado
de ánimo, aunque puede sufrir pequeñas variaciones
con el día a día, en general, mantiene una
cierta estabilidad. Sin embargo, hay personas que sufren
fluctuaciones cíclicas en su estado anímico:
unas veces presentan una tendencia depresiva y otras veces
presentan una tendencia eufórica. Estas personas
tienen verdaderas dificultades para lograr una estabilidad
en su ánimo y, como consecuencia de ello, en sus
vidas. El estado de ánimo influye en todas las acciones
y decisiones que llevamos a cabo durante el día,
influye en nuestro entorno y afecta a las personas que conviven
con nosotros. Las personas que padecen un trastorno afectivo
(los podemos encontrar bajo diversas denominaciones: trastornos
depresivos recurrentes, trastornos bipolares, trastornos
maniaco-depresivos) van a sufrir las consecuencias de su
inestabilidad de ánimo a lo largo de toda su vida;
ya que, por ejemplo, un episodio eufórico nos lleva
a derrochar nuestros ahorros y un episodio depresivo nos
conduce a abandonar nuestro empleo para meternos en cama.
Dependiendo de los estudios que consultemos, se considera
que entre un 1 % y un 10 % de la población mundial
puede sufrir un trastorno bipolar. Por todo ello, es fundamental
que aquellas personas que sufran estos trastornos o sus
familiares consulten con un psiquiatra; puesto que, como
hemos comenzado diciendo, existen tratamientos útiles
(“eutimizantes”) para este tipo de enfermedades.
El principal medicamento eutimizante es el carbonato de
litio. Las sales de litio fueron aisladas en un laboratorio,
por vez primera, en 1817; sin embargo, no fue hasta 1949
cuando John Cade comprobó su eficacia en pacientes
afectos de manía. La FDA (Food and Drug Administration)
americana aprobó, por fin, su uso médico en
el año 1970. Desde entonces, el litio se considera
el fármaco eutimizante de primera elección
para el tratamiento de pacientes con trastorno bipolar.
Actualmente, los expertos en la materia consideran que las
sales de litio suponen una doble ventaja en el tratamiento
de los pacientes afectos de un trastorno bipolar. En primer
lugar, el litio ayuda a normalizar el estado de ánimo
cuando el paciente se encuentra en plena crisis de manía;
y en segundo lugar, el litio posee una importante acción
preventiva, de forma que, ayuda a reducir la inestabilidad
del estado de ánimo entre dos crisis (reduce el número
de crisis al año, alarga el periodo de tiempo entre
crisis, y mitiga la intensidad de la crisis cuando esta
se produce). Por ello, el carbonato de litio es un tratamiento
indicado durante todo el curso del trastorno, y no únicamente
durante las fases agudas.
Aunque como hemos comentado, el litio posee enormes ventajas
en el tratamiento de los pacientes con inestabilidad del
estado de ánimo; debemos tener en cuenta que se trata
de un fármaco que requiere de unos controles cuidadosos.
El litio tiene un estrecho margen terapéutico, es
decir, el nivel de dosis en sangre que provoca un efecto
beneficioso se encuentra muy cerca del nivel de dosis en
sangre con el que comenzaríamos a percibir efectos
secundarios. Debido, por tanto, al escaso margen de maniobra
que tenemos en la dosificación del litio, es necesario
realizar litemias (determinación del nivel de dosis
de litio en sangre) con frecuencia para comprobar que los
niveles se encuentran en un rango terapéutico y no
tóxico. Igualmente, es importante conocer cuales
son los posibles efectos secundarios que habitualmente se
perciben cuando los niveles de litio están excesivamente
altos. Los más frecuentes suelen ser: nauseas, vómitos
y diarrea, temblor en las manos, fatiga o debilidad muscular,
vértigos, dificultad para la coordinación
motora e incremento en la necesidad de orinar. En general,
las sales de litio son un medicamento bien tolerado, y los
efectos secundarios suelen ser poco numerosos. También,
debemos tener en cuenta que no todas las personas tienen
la misma sensibilidad al efecto de determinados medicamentos.
De todas formas, tanto las litemias como los efectos secundarios
menores (los anteriormente descritos) nos deben servir de
orientación para evitar complicaciones mayores como
pueden ser problemas renales, tiroideos y cardiacos. El
psiquiatra vigilará que la litemia no supere el nivel
de 1,5 mEq/l, y atenderá a los efectos secundarios
comunicados por el paciente; puesto que al ser el litio
una sal, en caso de sobredosificación, competirá
con otras sales de nuestro organismo y puede generar arritmias,
hipotiroidismo, poliuria, o convulsiones.
El psiquiatra antes de iniciar el tratamiento con litio
solicitará la realización de una batería
de pruebas con el fin de comprobar el buen funcionamiento
del organismo, y evitar complicaciones. Serán necesarias,
por tanto, las siguientes pruebas: un hemograma y una bioquímica
sanguínea, determinación de creatinina y BUN
en orina, pruebas del funcionamiento tiroideo, un electrocardiograma,
un control de la tensión arterial y del peso, y en
el caso de las mujeres, una prueba de embarazo. Todas estas
pruebas no sólo se realizarán antes de iniciar
el tratamiento con litio sino que, se repetirán con
cierta periodicidad (el primer año cada 3-6 meses,
y posteriormente cada año), con el fin de mantener
un adecuado control sobre la dosificación de la medicación
y la prevención de posibles efectos secundarios.
El carbonato de litio únicamente se comercializa
en España bajo el nombre de Plenur®, en forma
de comprimidos de 400 mg cada uno. La dosis inicial de litio
será de 400 mg al día, de forma que, en función
de los niveles plasmáticos (litemia) se podrá
ir aumentando la toma hasta unas dosis de 800 a 1200 mg/día,
repartidos en tres tomas. En la litemia, una concentración
del fármaco en plasma por debajo de 0,4 mEq/l se
considera ineficaz. Durante las fases de mantenimiento de
la enfermedad bipolar (es decir, en aquellos momentos de
normalidad entre dos crisis del estado de ánimo)
los niveles óptimos del fármaco según
la litemia deberían oscilar entre 0,4 y 1,0 mEq/l;
mientras que en las fases agudas o de crisis la litemia
deberá mantenerse en valores de 0,8 a 1,2 mEq/l.
En cuanto a su uso, no debemos olvidar que al ser el litio
una sal, su concentración en sangre puede sufrir
importantes variaciones ante situaciones más o menos
cotidianas como pueden ser el uso de dietas sin sal (hiposódicas)
o el sufrir una deshidratación como consecuencia
de fiebres, vómitos, grandes esfuerzos, olas de calor,
o saunas. En ningún caso, será el propio paciente
o sus familiares quienes manipulen la dosis del medicamento
para ajustarla a las diversas circunstancias comentadas,
sino que deberá ser el psiquiatra experto quien valore
y decida las modificaciones oportunas en el tratamiento
del paciente bipolar.
En principio, las sales de litio pueden utilizar en combinación
con otros muchos tratamientos que esté realizando
el paciente; sin embargo, el médico debe ser muy
cuidadoso a la hora de valorar la existencia de posibles
interacciones entre los distintos fármacos. El uso
de, por ejemplo, algunos antibióticos, determinados
AINEs, diversos tipos de diuréticos o anticonvulsivantes
como el ácido valproico o la carbamacepina, pueden
provocar un aumento de los niveles de litio en sangre; mientras
que otros fármacos como los diuréticos osmóticos,
el bicarbonato sódico, el cloruro carbónico,
la cafeína o la teofilina pueden disminuir los niveles
de litio en sangre y, sin darnos cuenta, provocar que la
dosis tomada sea ineficaz.
La mujer afecta de un trastorno del estado de ánimo
con deseos de concebir un hijo debe tener en cuenta que
el uso del litio puede constituir un riesgo para el correcto
desarrollo del feto. Es, por ello, muy recomendable que
estas mujeres planifiquen su futuro embarazo y consulten
con su psiquiatra el modo de retirar de forma paulatina,
para evitar recaídas de la enfermedad bipolar, el
tratamiento con sales de litio. El litio se ha asociado
a un mayor riesgo de anomalías cardiacas (principalmente
una malformación cardiaca conocida como anomalía
de Ebstein), cuando se toma durante el primer trimestre
de embarazo. Aún así, debemos señalar
que el riesgo de aparición de malformaciones congénitas
es relativamente bajo. Una vez superado este primer trimestre
de la gestación, la reintroducción del litio
no supone un mayor riesgo para el feto; ya que la probabilidad
de teratogenia se da principalmente durante el periodo de
formación de los tejidos, en los primeros tres meses.
Tras el parto, aquellas mujeres que se encuentren o reinicien
el tratamiento con litio deben tener en cuenta que se trata
de un fármaco que puede pasar al niño a través
de la leche materna; por lo que deberán realizar
una lactancia artificial mediante biberón.
Finalmente, y a pesar de haber afirmado que el carbonato
de litio constituye el principal fármaco eutimizante,
tanto para la recuperación de las crisis maniacas
como para la prevención de futuras recaídas;
debemos tener en cuenta que existen muchos otros tratamientos
válidos para lograr la estabilidad de ánimo
en los trastornos afectivos. Por un lado, los psiquiatras
utilizan habitualmente otras medicaciones (antipsicóticos,
antidepresivos, tranquilizantes) que complementan al litio,
con el fin de lograr una mayor estabilidad y control de
los síntomas de su paciente. Mientras que, por otro
lado, debemos tener en cuenta que no todos los pacientes
que sufren estos trastornos tienen una buena respuesta al
tratamiento con litio. El 90 % de los pacientes afectos
de manía pura tienen una buena respuesta al litio;
en comparación con el 40 % de pacientes respondedores
que padecen la manía denominada disfórica.
Existen una serie de parámetros que pueden ayudarnos
a reconocer a aquellos pacientes que pueden responder de
forma adecuada al tratamiento con sales de litio, entre
ellos encontramos el haber respondido previamente a este
tratamiento, la historia familiar de buena respuesta a este
medicamento, la secuencia de episodios manía-depresión
o el padecimiento de crisis de euforia pura, la presencia
de ideas delirantes de grandeza, o de síntomas obsesivos
entre otros. El psiquiatra, en colaboración con el
paciente y su familia, decidirá cual es el fármaco
eutimizante (litio, ácido valproico, carbamacepina,
oxcarbazepina, lamotrigina) que mejor se adapte a las circunstancias
del paciente y de su enfermedad.
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